出院当天所有人都松一口气，然后麻烦才开始。出院后 30 天是再入院风险最高的时间窗，而绝大多数再入院是可以避免的——原因往往是药吃错了、伤口没照顾好、或者根本没人发现老人在家吃不上饭。
出院前必须问清的六个问题
别等推到门口才问。出院前一两天就找护士或出院协调员（discharge planner）问：
- 药有哪些变化？哪些停了、哪些加了、哪些换了剂量？要一份书面清单，不要只听口头交代。
- 谁负责复诊？什么时候、找谁、需不需要转诊信？
- 伤口／导管／造口怎么护理？谁来做？需不需要社区护士上门？
- 能不能自己走、自己洗澡、自己上厕所？如果不能，回家谁做？
- 有没有安排过渡照护或社区服务？（见下文）
- 出现什么情况要立刻回医院？要具体的红旗症状清单。
回家第一周，重点盯这七件事
1. 药 把新旧药单摊在桌上逐一核对。停掉的药从药盒里拿走，别留着。用一周分装药盒。
2. 吃饭喝水 住院期间食欲下降很常见，回家后如果吃得少、喝水少，会迅速虚弱并增加跌倒和感染风险。记一下每天实际吃了多少，不要凭印象。
3. 大小便 便秘（止痛药常见副作用）和尿路感染都很常见。老人尿路感染常表现为突然糊涂或跌倒，而不是发烧——这一点很多家属不知道。
4. 伤口 每天看一次。红、肿、热、渗液、发臭 — 任何一项找 GP。
5. 走路稳不稳 住院一周，肌力会明显下降。别急着让老人"恢复正常"，先确保有扶手、有人陪、有助行器。
6. 情绪与精神状态 突然糊涂、嗜睡、答非所问 — 这不是"累了"，是需要立刻就医的信号。
7. 复诊别漏 出院后的复诊漏掉，是再入院的常见原因。当天就把日期写进日历，安排好交通。
三条免费或已资助的过渡路径
很多家庭不知道这些存在，硬扛着自己撑。
Transition Care Programme（过渡照护）
出院后最长 12 周（可延长）的康复支持，可在家或在机构进行。包含理疗、护理、个人照护。由医院评估安排，出院前就要提出。
康复护理路径（Restorative Care Pathway）
Support at Home 下的短期路径，每期约 $6,000（复核后最高约 $12,000），最长 16 周的目标导向护理与治疗，12 个月内最多两期。拨款独立于季度预算之外。
适合：跌倒后、手术后、出院后需要集中康复的。
Hospital in the Home / 社区护理
伤口护理、静脉输液、导管更换等，可由注册护士上门完成。属临床支持类，自付 0%。
如果老人已经有 Support at Home
立刻联系管家。出院是典型的"情况有变化"，可以：
- 临时加大服务频次（在预算内）
- 申请支持计划复核重新评估分级
- 申请辅具（助行器、浴室扶手、防褥疮垫）
住院期间服务暂停的，记得提前约好恢复日期，别等出院当天才打电话。
如果还没有 Support at Home
出院是申请的最好时机，因为需求最明确、证据最充分。
打 My Aged Care 1800 200 422（说 "Mandarin" 转中文口译），或让医院的社工／出院协调员帮您提交。说明是出院后急需，会加快。
同时可以问 CHSP 作为过渡——通常比 Support at Home 快得多。
什么时候该直接叫救护车
- 胸痛、呼吸困难
- 突然的意识混乱或昏睡不醒
- 一侧无力、口角歪斜、说话不清（中风信号）
- 跌倒后无法起身、剧痛、或头部撞击
- 伤口大量出血
- 高烧伴寒战
打 000。不确定的时候就打——救护车调度员会判断。
需要我们在出院当天就安排人上门？打 0485 835 655，我们按急件处理。