医疗专业转介绍表

01 · 客户基本信息

02 · 子女／家属联系人

请填写可以协助客户的子女、家人或其他联系人。

03 · 主要／紧急医疗情况

请说明主要或紧急状况，以及对安全、行动能力、独立生活和日常活动的影响。

04 · 日常生活及功能需求

05 · 养老服务及支持项目状态

RCP 的适合程度及准入须经相关评估及资格审核；不替代医院的安全出院安排或 TCP 评估。

勾选表示申请协助方向，不代表已符合资格、获批分类或获得资助。

06 · 其他重要情况及出院安排

例如住院、手术、跌倒、健康情况明显变化，以及正在安排的评估或报告。

07 · 转介信息

08 · 客户同意及签名

本人确认已知情同意 CareU 使用本表资料协助申请、评估及相关居家照护，并在需要时与相关机构沟通。

客户不在现场时，专业人员可确认已取得并留存同意，不需要代替客户画签名。

09 · 相关附件（选填）

可上传出院摘要、评估报告、相关医疗资料或已签署的转介表。仅上传已获授权且与本次转介有关的资料。

附件仅供获授权的 CareU 后台人员查看。